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药敏试验结果解读及临床应用发布时间:2016-09-18信息来源:检验医学网

一、药敏试验的目的

药敏试验是使用体外试验的方法检测细菌的耐药性,预测抗菌药物的临床治疗效果,在药物种类的选择上为临床医生提供帮助,以实施个体化治疗。

当前,“对症下药”已经变得难以奏效。首先,致病菌的种类发生了改变,一种疾病可以由多种病原菌所引起,包括致病菌和条件致病菌;其次,感染人群发生变化,从健康人群到老年人、长期使用激素、免疫抑制剂及放疗、化疗的人群,临床症状常常不典型;最后,早期不规范使用抗生素,也会导致临床症状不典型。 

与此同时,“对菌下药”又难以获得满意效果。耐药菌尤其是多重耐药菌的出现,使临床医师按照抗生素的作用机制选择12种抗菌药物不能覆盖常见的病原菌。因此,药敏试验成为临床工作的重要手段之一。

二、哪些细菌需要做药敏试验?

对任何分离的可疑病原菌,若不能从该菌的种属特征可靠地推知其对抗菌药物的敏感性,就需要进行药敏试验。以下情况不必进行药敏试验:正常定植菌与感染的关系不明确时;污染菌;已知细菌对某种抗生素天然耐药;已知细菌对某种抗生素全部敏感。

三、药敏试验中药物的选择

主要根据细菌种类和抗生素作用机制选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效,试验药物的体外试验结果可以接受,并且试验药物具有代表性。 

目前我国临床实验室采用美国国家标准化委员会(NCCLS/美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute , CLSI)药敏试验执行标准选药。

NCCLS抗生素选择分组为:

A组:为首选药物,作常规试验和报告。

B组:为首选药物,可与A组药物平行作药敏试验,但只在以下情况下进行选择性报告:细菌对A组抗生素耐药,病人对A组抗生素过敏,严重感染或多部位、多种细菌混合感染,要获得耐药性监测资料。

C组:为备选药物,作为替代或补充,在下列情况下使用:对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染,对不常见菌感染的治疗,控制传染病的流行,获得耐药性监测资料。 

U组:为备选药物,仅用于尿路感染的治疗。

四、药敏试验所采用的方法

常用的试验方法包括纸片扩散法、稀释法、自动化仪器法、E-TEST(浓度梯度法)。

五、细菌的主要耐药机制

1、产生水解酶,如β-内酰胺酶、钝化酶。

2、细菌上与抗生素的结合靶位改变,如青霉素结合蛋白2a 

3、细菌表面通道蛋白改变,可以使其渗透性发生改变。

4、细菌产生泵出机制。

5、其他机制,如病原菌产生生物被膜、休眠状态等。

六、临床常见病原菌的归属和分类

临床常见病原菌主要包括以下四大类:

1、 革兰阳性球菌:如葡萄球菌属、肠球菌属。 

2、 革兰阴性杆菌:如肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属)和非发酵菌(铜绿假单孢菌、不动杆菌)。

3、 革兰阴性球菌:如奈瑟菌。

4、 革兰阳性杆菌:如棒状杆菌。

七、关于葡萄球菌

(一)葡萄球菌药敏试验板

葡萄球菌药敏试验板包含的抗生素见表1 

1葡萄球菌药敏试验板

1 葡萄球菌药敏试验板

英文名称

中文名称

归属

分组

AmpICillin

氨苄青

广谱青霉素

 

β-lactamase

β-内酰胺酶

检测细菌是否产酶

 

 Cefazolin

头孢唑林

一代头孢

 

Chloramghenicol

氯霉素

氯霉素类

C

Clindamycin

克林霉素(氯洁霉素)

林可、克林霉素

B

Gentamicin

庆大霉素

氨基糖苷类

C

Furantoin

呋喃妥因

硝基呋喃类

U

Erythromycin

红霉素

大环内酯类

B

Oxacillin

苯唑青霉素

耐酶青霉素

A

Rifampicin

利福平

 

C

Penicillin

青霉素

青霉素

A

Tetracycline

四环素

四环素

C

Trimethoprim/sulfa

复方磺胺

磺胺类

B,U

Vancomycin

万古霉素

糖肽类

B

Levofloxacin

左氟沙星

喹诺酮类

C,U

(二)葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择

1、结果的判定

主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素的结果进行判断和选药,可分为:青霉素(S);青霉素(R)苯唑西林(S);青霉素(R)苯唑西林(R)万古霉素(S)。

2、抗生素的选择

1)青霉素(S):表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。因此,青霉素为首选抗生素,可选择一代头孢。

2)青霉素(R)苯唑西林(S):表示对不耐酶的青霉素耐药,但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。可使用耐酶青霉素,如苯唑西林,氯唑西林;或使用酶抑制剂组成的复方制剂,如氨苄西林+舒巴坦;或使用一代、二代头孢。

3)青霉素(R)苯唑西林(R),即MRS,约占40%-70%。为对所有的青霉素类、头孢类和其他β-内酰胺类抗生素均耐药,此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药,严重感染唯一有效抗生素是万古霉素。因此,对于轻症感染可选择喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素等联合用药;重症感染可选择糖肽类,如万古霉素或替考拉宁联合利福平;尿路感染可以选择呋喃妥因、复方磺胺、环丙沙星。

3、临床应用

对于以葡萄球菌感染为主的医院获得性肺炎、细菌性脑膜炎的治疗可以参见以下表2及表3

2 医院获得性肺炎的病原治疗


3 细菌性脑膜炎的病原治疗


八、关于肠球菌属

(一)肠球菌属药敏试验板

肠球菌属药敏试验板所选择的抗生素见表4 

4 肠球菌属药敏试验板



(二)肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择

1、结果的判定

根据青霉素、万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断,可分为:青霉素(S);青霉素(R)万古霉素(S);青霉素(R)万古霉素(R);高浓度氨基糖苷类(S);高浓度氨基糖苷类(R)。 

2、抗生素的选择

1)青霉素(S/氨苄青霉素(S):轻症感染可选择青霉素、氨苄青霉素;重症感染可选择高剂量青霉素或氨苄青霉素联合,氨基糖苷类,亚胺培南。 

2)氨苄青霉素(R)万古霉素(S):其严重感染可以选择万古霉素联合氨基糖苷类抗生素。

3)氨苄青霉素(R)万古霉素(R):即VRE,可以选择壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗;或利福平、四环素、红霉素、氯霉素也可作为联合用药;或可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等。

4)尿路感染:可以选择喹诺酮类、呋喃类。

5)高浓度氨基糖苷类(S):表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药。 

6)高浓度氨基糖苷类(R):表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效。

3、临床应用 见表5

5 肠球菌属感染临床治疗



九、关于革兰阴性菌 

(一)革兰阴性菌药敏试验板

革兰阴性菌药敏试验板所用抗生素见表6

6 革兰阴性菌药敏试验板



(二)肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用

1、结果的判定 

主要根据头孢菌素类、氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断,可分为:一代头孢菌素类(S),氨基糖苷类(S);一代(二代)头孢(R),三代头孢(S);三代头孢(R),头孢西丁(S);三代头孢(R),头孢西丁(R),亚胺培南(S)。

2、抗生素的选择 

1)头孢菌素类(S),氨基糖苷类(S):轻症感染可选择庆大霉素,氨苄青霉素,哌拉西林,一代头孢;重症感染可选择三代头孢。

2)一代(二代)头孢(R),氨基糖苷类(R),三代头孢(S):可以选用三代头孢。

3)三代头孢(R)头孢西丁(S):提示可能为ESBLs,对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。可以选择碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南),头霉素类(如头孢西丁), β-内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂(如哌拉西林/舒巴坦(舒普深))。易产生ESBLs的菌株主要是:大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。

4)三代头孢(R),头孢西丁(R):提示可能为高产AmpC酶,对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。可以选用碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)或四代头孢(头孢吡肟)。易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有:肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。而高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关,三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。

3、临床应用

与肠杆菌科相关的医院获得性肺炎和败血症的治疗见表7和表8 

 
7 医院获得性肺炎的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

肠杆菌科细菌

第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类

氟喹诺酮类,β内酰胺酶抑制剂复方,碳青霉烯类

 
8 败血症的病原治疗
 


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